Imagem de estátua de Hipócrates (460 a.C – 377 a.C), considerado “pai” da medicina ocidental.
Fonte: Pixabay, sem direitos autorais.
Introdução
Neste texto abordo processos nos quais a ciência vem sendo reivindicada, chacoalhada, disputada e imprevisivelmente rearticulada no campo da medicina no Brasil, especialmente no contexto de práticas e movimentos negacionistas durante a pandemia de Covid-19. A partir de uma aproximação etnográfica de algumas ações de grupos e instituições médicos críticos à vacinação contra a Covid-19 e defensores do uso de medicamentos considerados ineficazes para “tratamento precoce” da doença, procuro destacar como suas práticas rearticulam, transformam e disputam novos sentidos de ciência, ao invés de simplesmente repeli-la. Embora sejam publicamente nomeados pela mídia e por cientistas como negacionistas, suas práticas e discursos, bem como as repercussões e de suas ações, parecem não ser bem explicadas por alegações de vulnerabilidade à desinformação, falta de compreensão de aspectos técnicos da doença ou mesmo pelo diagnóstico supostamente autoexplicativo de um posicionamento francamente anti-ciência. Ao contrário, conforme demonstro neste ensaio, esses grupos recorrem a diferentes construções de ciência para produzir suas argumentações e se defenderem de críticas, reposicionando o conteúdo e a legitimidade das evidências em eixos distintos aos da Medicina Baseada em Evidências (MBE), ao mesmo tempo em que reivindicam sua autoridade. Nesse sentido, a seguinte pergunta que anima este texto: considerando que as práticas desses médicos podem ser entendidas como negacionistas, como compreender essa noção para além de uma recusa simples e direta de tudo que possa ser reconhecido como “ciência”?
Segundo o Cambridge Dictionary, negacionismo significa “a reivindicação ou crença de que algo não aconteceu ou não é verdadeiro, quando é geralmente aceito que aconteceu ou que é verdadeiro”. Tomando outras direções, nos últimos anos, contribuições do campo CTS têm adensado perspectivas mais restritivas do conceito de negacionismo, sinalizando dimensões e práticas ativas comuns a diferentes atores sociais envolvidos nesse tipo de ação social. Diferentes pesquisas têm dissecado características das ações centrais de grupos e instituições envolvidos em articulações relacionadas ao negacionismo climático, histórico, pandêmico e outros em contextos específicos, sinalizando suas diversificadas linhas assertivas de mobilização, argumentação e atualização. Exemplos abrangem desde a produção e divulgação de dissensos e dúvidas quanto a evidências consideradas consensualmente consistentes na comunidade científica (Oreskes and Conway 2010; Latour 2014); passando pelo acionamento de credenciais científicas associado à produção de “pseudo-fatos” (Rajão et al. 2022); e alcançam questões como as práticas de influenciadores digitais, que conferem credibilidade a teorias conspiratórias e contribuem para a formação de coletividades de “crentes” (Baker, McLaughlin, and Rojek 2023).
Durante os anos mais intensos da pandemia de Covid-19, o conceito de negacionismo, amplamente estudado no campo de estudos de Ciência, Tecnologia e Sociedade (CTS), tornou-se uma palavra nacionalmente conhecida no Brasil. Seja como um substantivo ou flexionada como um adjetivo, essa palavra vem circulando na imprensa brasileira em referência à desqualificação, preterimento ou mesmo confronto de enunciados científicos realizados pelo ex-presidente Jair Bolsonaro e seus ministros, aliados, apoiadores e eleitores. Por outro lado, esse mesmo termo tem sido utilizado para descrever um conjunto mais amplo de práticas que não se limitam ao afastamento ou recusa ativa de informações advindas de evidências ou consensos científicos sobre certos assuntos. Por exemplo, em 3 de maio de 2023, uma matéria em um dos maiores jornais do país dizia: “Como presidente, ele [Bolsonaro] propagou discursos negacionistas e usou as palavras histeria e fantasia para classificar a reação da população e da imprensa à pandemia. Bolsonaro também distribuiu remédios ineficazes contra a doença, incentivou aglomerações, atuou contra a compra de vacinas [pelo Ministério da Saúde], espalhou informações falsas sobre a Covid-19 e fez campanhas de desobediência a medidas de proteção, como uso de máscaras” (Folha de S. Paulo 2023). Ao se referir a questões relacionadas a discursos, movimentações e decisões do ex-presidente, a notícia deixa evidente um conjunto amplo de ações e práticas que constituíram as políticas negacionistas do governo Bolsonaro durante a pandemia.
Diante da tração que práticas negacionistas ganharam na pandemia, Amit Prasad (2023:9) argumenta que “categorias abrangentes como ciência/anti-ciência, longe de nos fazer entender melhor o que está acontecendo, nos armadilham em divisões dualistas dentro das quais a especificidade tecno-social e histórica do contexto no qual a desinformação se dissemina é perdida”. Nesse sentido, o autor propõe que aprofundemos nossas reflexões sobre “o emprego de categorias a-históricas de ciência/anti-ciência” (Prasad 2023: 9) em contextos de desinformação, como parte de uma estratégia para melhor compreender e agir com relação a essas práticas. Esta proposição se mostra particularmente pertinente quando nos aproximamos etnograficamente do fenômeno da formação de grupos de médicos brasileiros que defendiam – e ainda defendem – o uso de medicamentos para tratamento da Covid-19 cuja eficácia e segurança foram consistentemente desacreditadas por comunidades científicas e de saúde pública internacionais (Singh et al. 2021; WHO 2023).
Inspirada por estas pesquisas sobre as dinâmicas específicas e contextuais de grupos negacionistas, neste texto descrevo como grupos e instituições médicos negacionistas simultaneamente criticam e se apropriam da MBE, caracterizando-a como um campo corrompido por interesses “coletivistas” e pela “Big Pharma”, e reclamando-a para caracterizar suas próprias práticas médicas. Ao fazê-lo, no entanto, traduzem a MBE em algo distinto, menos afeita à realização de ensaios clínicos randomizados e mais próxima daquilo que chamam de “medicina hipocrática”, ou seja, aquela baseada na relação médico-paciente e no conhecimento advindo da experiência individual do médico. Nesse contexto, argumento que experimento e experiência são tensionados e constituem um elemento fundamental pela disputa por autoridade médica por meio do recurso e da transformação dos conteúdos e práticas da MBE – e não necessariamente apesar dela. Identificar os termos dessa disputa é, portanto, um passo fundamental para compreender criticamente os valores e práticas que constituem as dimensões epistêmicas dos negacionismos e mapear seus deletérios efeitos sobre políticas e instituições globais e locais de saúde.
Autonomia médica, autoridade médica
“Pode a medicina ser burocratizada pela prática baseada em evidências a ponto de impedir a autonomia do médico?”. Assim, no dia 28 de março de 2022, o jornalista âncora começou mais uma edição da série de lives da associação Médicos Pela Vida [Doctors for Life], uma das principais atividades do grupo.[1] O MPV é uma associação que atua desde o início da pandemia da Covid-19 e, conforme previsto em seu website, tem como objetivo “tratar precocemente as pessoas acometidas pela covid-19, a fim de evitar que sejam hospitalizadas, intubadas e corram risco de morte”.[2] Durante a pandemia, as posições defendidas pelo MPV e outros profissionais afinados com essa perspectiva foram fortemente criticadas por cientistas de instituições renomadas, veículos de imprensa e grupos da sociedade civil, diante do conteúdo negacionista, conspiratório e anti-vacina de seus discursos (Ferrari et al. 2022). Desde então, o grupo argumenta que suas posições não caracterizam uma contraposição à ciência, mas sim uma defesa das liberdades fundamentais à prática médica baseada em evidências científicas. Ainda na introdução da live mencionada acima, o host ele leu uma mensagem de um dos coordenadores do MPV, apontando nessa direção: “O Médicos Pela Vida não é contra a medicina baseada em evidências. Ela é contra essa tentativa de tornar os laboratórios e a mídia mais importante que o médico. A medicina hipocrática estabelece entre o médico e o paciente uma relação que ninguém pode interferir nela. É o médico que define [o tratamento]”.
A discussão proposta na transmissão se corresponde com um conjunto amplo de ações do MPV. Desde 2020, data de publicação de seu primeiro manifesto, o grupo reúne milhares de médicos de diferentes estados brasileiros e vem realizando discussões, lives e cursos online, além da publicação de artigos e colunas de opinião em perfis no Twitter e Gettr, em grupos no Telegram e em seu website. Nesses espaços digitais, o MPV divulga suas propostas e práticas críticas a medidas não-farmacológicas de prevenção à Covid-19 e à vacinação e, ao mesmo tempo, defende diferentes tratamentos farmacêuticos para a Covid-19, tanto para as fases iniciais da doença quanto para uso preventivo. Para o grupo, a Covid-19 tem uma cura simples e barata: o “tratamento precoce” com medicamentos como cloroquina, hidroxicloroquina, ivermectina, nitazoxanida, zinco, vitaminas, colchicina, androgênicos e outros compostos. Nesse cenário de forte simpatia aos medicamentos, a exceção são as vacinas contra a Covid-19, cujo uso o grupo rejeita de modo enfático. Caracterizadas como tecnologias “experimentais” perigosas, as vacinas são recorrentemente descritas como produtos cujos riscos são subestimados e intencionalmente ignorados por laboratórios farmacêuticos, organizações de saúde nacionais e internacionais, associações científicas e lideranças políticas.
Essas tecnologias são avaliadas contra um pano de fundo desenhado pela caracterização das medidas sanitárias para contenção da pandemia como “um perverso alinhamento global priorizando o controle ou a supressão das liberdades individuais” (Loureiro 2023). Conforme descrito em um dos artigos assinado por um dos coordenadores do MPV, a pandemia de Covid-19 corresponde a um evento “planejado” e “premeditado”, configurando-se na “maior fraude sanitária da história da humanidade” orquestrada por órgãos como “OMS, agências de saúde, grande mídia, redes sociais, grandes corporações, e governos com tendências autoritárias, todos alinhados” (ibid.). Segundo o médico autor do artigo, a oferta de uma “solução mágica” para a pandemia estaria associada à imposição de comportamentos coletivos de adesão à imunização, impulsionado pela avidez por lucros da “Big Pharma”. Assim, o uso desta tecnologia estaria distante de um embasamento na ciência e mais próximo da fé e da corrupção: “Primeiro, precisamos saber se estamos falando de fé ou ciência, porque a ciência se faz com o livre debate de ideias, argumentos e artigos científicos. E o que estamos assistindo é o cerceamento do debate, e como palavra final, os discursos dos CEOs das gigantes farmacêuticas” (ibid.).
Os membros do MPV veem com suspeita semelhante os questionamentos de organizações científicas sobre os medicamentos do “tratamento precoce” e sua defesa da vacinação como estratégia central de prevenção à Covid-19. Nesse mesmo artigo, o coordenador da MPV argumenta que a cientificidade das vacinas somente foi viabilizada por meio do descrédito de tratamentos para a Covid-19 – e, para tanto, a “verdade” sobre a eficiência do “tratamento precoce” teria sido mascarada: “Mas a aprovação desses produtos experimentais pelas agências, erroneamente chamados de vacinas, dependiam da total falta de opções medicamentosas. Resultado? Um combate à verdade nunca antes visto na humanidade, talvez pior, só na Idade Média, onde os cientistas foram queimados na fogueira da inquisição” (Loureiro 2023).
Na mesma direção, uma médica ginecologista e obstetra presente na live do MPV referida acima perguntou durante sua exposição: “Por que só se vacina e não pode fazer tratamento, né? É isso que a gente vem se perguntando todo esse tempo”. Em sua resposta a essa pergunta, a médica retomou não somente os elementos da chamada “fraude sanitária”, mas os articulou ao campo da MBE: “E daí a gente começou a ver o segundo fato, evidências, evidências, evidências científicas de que há um enorme conflito de interesses entre as fabricantes e as revistas que publicam essas evidências. Quem é que está financiando isso? Então, quem é que está por trás de tudo isso?”. Nesse enquadramento, a produção de evidências e sua avaliação e publicação em periódicos científicos é descrita como parte de uma articulação suspeita de atores nacionais e internacionais que ameaçam nações diversas com medidas autoritárias – como a vacinação e o desenvolvimento de protocolos para a prática médica.
Diante disso, em diferentes atividades organizadas pelo MPV, médicos e convidados advogam por uma medicina baseada nas observações e experiências dos próprios médicos, na interação com seus pacientes. Conforme explicado pelo cirurgião membro da associação MPV no encerramento sua participação na referida transmissão de março de 2022: “De agora em diante, a medicina vai ser outra. A medicina vai ser exercida por médicos e não por protocolos baseados em evidências de lucros das ações de quem fabrica esses medicamentos. […] Nós precisamos de uma sociedade brasileira de infectologia, e outras semelhantes, comprometidas com os pacientes. Comprometida com o uso digno, ético da medicina, baseadas nas nossas observações clínicas, e não baseados em protocolos emitidos como se fossem releases pelas indústrias farmacêuticas”. Essa medicina, segundo defensores do “tratamento precoce”, resgataria simultaneamente os fundamentos da prática científica e os valores Hipócrates, ambos assumidos como pilares para o exercício da medicina e o cuidado.
Nesse equacionamento da EBM à corrupção e apresentação das práticas baseadas na experiência individual dos médicos como um resgate da medicina, as evidências científicas não têm seu lugar na prática médica descartado por completo. Ao contrário, uma síntese particular entre a prática clínica e a produção de evidências é evocada para corroborar a sistematização de atendimentos médicos individuais e a troca de informações entre profissionais como espaço legítimo e privilegiado de produção de conhecimento. Ainda nos primeiros meses de 2020, o Conselho Federal de Medicina (CFM), órgão máximo responsável pela regulamentação e fiscalização da prática médica no Brasil, emitiu um parecer no qual autorizava médicos brasileiros a prescreverem cloroquina e hidroxicloroquina para casos de Covid-19 em todas as fases da doença (CFM 2020). Reconhecendo a ausência de evidências científicas para associar o uso desses medicamentos ao tratamento da doença, o CFM baseou-se na “autonomia médica” para prescrever e definir tratamentos para “liberar” o “tratamento precoce”, isentando seus prescritores de qualquer possibilidade de punição (Castro 2021). Em 2021, durante uma entrevista ao Estadão, um dos maiores jornais do país, o presidente do CFM à época, Mauro Ribeiro, explicou o conteúdo do parecer: “Não apoiamos nenhum tipo de tratamento, nem condenamos. Defendemos, sim, a autonomia do médico, um princípio hipocrático, e vamos defender sempre. O tratamento das doenças está sendo criminalizado no Brasil. Os jornalistas dão opiniões definitivas, os políticos dão opiniões definitivas. O único que não está sendo ouvido é o médico brasileiro” (Jansen 2021).
Durante a entrevista, Ribeiro qualificou também as evidências científicas e o modo com que deveriam ser avaliadas no contexto da prática clínica. Ao ser perguntado sobre os diferentes estudos clínicos e posicionamentos de instituições como a OMS com relação à cloroquina e à hidroxicloroquina, ele fez um contraste entre as evidências produzidas em estudos controlados e aquelas advindas da prática clínica – a primeira, produzida “no ar-condicionado, sem estresse” e a segunda, a “experiência observacional” do médico, produzida no âmbito da experiência, “com paciente inseguro, chorando na nossa frente, com medo da doença, com a família estressada”. Nesse sentido, o médico explicou que, diante do contexto da pandemia, seria necessário “levar em conta o médico na ponta; não o que fica no gabinete lendo estudo e nunca encontrou um paciente na vida. Uma coisa são os estudos de gabinete. Outra coisa diferente é a prática da medicina. E temos que levar tudo isso em conta. Não podemos pegar trabalhos científicos e tomarmos uma decisão em cima apenas desses fatores. Eles são importantes, mas não os únicos” (Jansen, 2021).
Nesse enquadramento empregado pelo ex-presidente do CFM, a EBM não é descrita como um campo amplo de suspeitas de corrupção. Ao invés, trata-se de um conjunto de práticas que não exclui de modo automático as evidências oriundas de ensaios clínicos, mas as articula e subordina à “experiência observacional” dos médicos, acumulada ao longo de seus atendimentos clínicos. Assim, em consonância com (Cesarino 2022:249), os médicos operam uma “inversão da pirâmide de evidências”, na qual “o que era base foi para o topo, o que era marginal foi para o centro, e o que era ortodoxia e padrão-ouro, não deixou de ser considerado, mas foi jogado para o pano de fundo”.
Por outro lado, a reorganização da pirâmide de evidências com base na afirmação da autonomia médica e da primazia do julgamento individual estabelece a experiência médica como eixo englobante da experimentalidade, rearticulando a primeira como campo privilegiado de produção de evidência para a prática médica. Nesse sentido, o parecer do CFM que autorizou o uso off-label de alguns medicamentos para tratar a Covid-19 pode ser citado com um exemplo dessa rearticulação, mas também as formas com que diferentes profissionais presentes nas ações do MPV desenvolveram suas próprias hipóteses, observações e condutas médicas específicas para manejo de pacientes com Covid-19, acionando diferentes combinações medicamentosas segundo suas próprias avaliações clínicas. Com suas especificidades, ambas as perspectivas sobre a MBE delineadas neste texto convergem para uma defesa da autonomia da prática e da autoridade das experiências médicas, sintetizada na noção de “medicina hipocrática”. Conforme destacado na figura abaixo, um dos posts da campanha lançada pelo CFM em suas redes sociais em 2021, entende-se que a autonomia médica para prescrever medicamentos para a Covid-19 implica também no reconhecimento de sua máxima autoridade epistêmica e profissional na definição de tratamentos para a saúde.
Post da conta institucional do CFM no Twitter, 2021. Acesso em 30 Mar 2021.
Nesse contexto, o acionamento da tradição “hipocrática” retoma um antigo embate presente no interior do campo da medicina, correspondente a diferentes tensões, combinações e disputas entre abordagens artísticas e científicas da medicina. Nas palavras de Steven Epstein (2007: 138), as disputas podem ser assim resumidas: “de um lado, a medicina científica moderna é associada com abordagens universais, homogêneas e padronizadas de cuidado dos pacientes – frequentemente apregoadas sob a rubrica de um movimento chamado medicina baseada em evidências, que estabelece protocolos de tratamento bem afirmados em pesquisas. De outro lado, tratando-se de pacientes individuais, médicos frequentemente rejeitam essas fórmulas padronizadas (às quais eles às vezes recusam como “receita de bolo”) em favor de abordagens mais particularistas que dependam menos de dados do que da experiência e do julgamento amadurecido – a ´arte´, em oposição à ‘ciência’ da medicina”. No caso aqui estudado, contudo, há diferentes formas de equacionamento de elementos “artísticos” e “científicos” da EBM nesse contexto. Enquanto alguns médicos caracterizam conspiratoriamente a EBM e advogam pela necessidade de expurgar seus protocolos, considerados suspeitos e espúrios, outros apostam em uma conjugação englobante da prática médica individual com estudos científicos, subordinando as evidências produzidas em contextos experimentais à “experiência observacional”.
Contra protocolos, por uma medicina (mais) neoliberal
Não há dúvidas de que o que é denominado, construído, divulgado e disputado como ciência no campo da medicina brasileira está assentado sobre um terreno pantanoso. Contudo, o que está em jogo não é apenas uma posição anti-ciência stricto sensu, mas uma desqualificação da MBE como parte de um conjunto mais amplo de críticas a medidas de regulamentação de práticas sociais (incluindo as médicas) e que tenham uma certa coletividade como público alvo ou sujeito de cuidado. De modo geral, ações do estado e de instituições nacionais e internacionais de saúde pública são vistas como ameaçadoras à liberdade individual e à soberania nacional – em consonância com movimentações de outros grupos que disseminam teses conspiratórias neoliberais no contexto da pandemia no Brasil (Cesarino 2020). Sobre esse aspecto, um jornalista convidado para uma live do MPV no dia 14 de março de 2023 sobre “O futuro da medicina e do médico no Brasil”[3] declarou que a interposição de protocolos no campo da medicina faz parte de uma mobilização global mais ampla. “Essa questão da saúde é um vetor fundamental na disputa atual entre um mundo unipolar e um mundo multipolar. Um mundo onde na unipolaridade se desejava que os países perdessem a sua soberania nas suas políticas, inclusive na política de saúde, perdendo essa soberania que seria colocada então a nível de organizações internacionais, como a OMS”.
Nesse contexto, se as tensões entre MBE e a medicina artística não emergiram com a pandemia, a pandemia de covid-19 denotou um desdobramento particular dessa tensão, marcado pelo fortalecimento de estratégias de articulação da tradição médica clássica com formas contemporâneas de organização econômica, política e epistêmica neoliberal. Apesar dos discursos sistemáticos de “retorno” ou conservação de valores e práticas da medicina clássica, a defesa de valores hipocráticos anuncia esforços que vão além da reivindicação do lugar da medicina de séculos anteriores. As movimentações recentes do grupo MPV e do CFM apontam para a configuração de sociabilidades e práticas nas quais a evocação de Hipócrates rejeita protocolos em diferentes planos de ação e caminha na direção da expansão da esfera das liberdades individuais para o campo profissional da medicina. Nesse sentido, “a defesa da ‘esfera pessoal protegida’, assim expandida, é o meio pelo qual a tradição e a liberdade repelem seus inimigos – o político e o social, o racional e o planejado, o igualitário e o estatista” (Brown 2019:129). Sendo assim, as críticas a condutas padronizadas e protocolares agenciadas pela EBM (inclusive na condução de políticas de estado baseadas em evidências científicas) associam-se à defesa do uso de medicamentos do “tratamento precoce”, posicionamentos anti-vacina, questionamentos de instituições e consensos científicos e mesmo o apoio a lideranças de extrema de direita. Ademais, convergem perigosamente para uma ampla rejeição de medidas de caráter coletivo e de forte defesa de formas neoliberais de prática médica. Com efeito, nesses grupos a produção de evidência e exercício da medicina são considerados mais legítimos quanto mais rejeitem mediações institucionais e regulatórias e ações de saúde voltadas para a coletividade, em privilégio de instâncias individuais de produção de conhecimento e de cuidado em saúde.
Notas
[1] Vídeo disponível em: https://medicospelavidacovid19.com.br/videos/a-medicina-alem-das-evidencias-comunica-mpv-xxiii/. Acesso em 10 de Maio 2023.
[2] https://medicospelavidacovid19.com.br/quem-somos/. Acesso em 21 Jun 2023.
[3] https://medicospelavidacovid19.com.br/videos/69a-comunica-mpv-o-futuro-da-medicina-e-do-medico-no-brasil/. Acesso em 26 Jun 2023.
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