Las intervenciones en salud se desplazan por espacios y geografías que ellas mismas contribuyen a crear. Yo argumento que estas intervenciones organizan las relaciones entre lugares y personas. Estas intervenciones definen dónde se espera que resida la experiencia, quién debe enseñar y quién debe aprender. Al hacerlo, reproducen una distinción imaginada entre lugares, incluso cuando la práctica cotidiana diluye continuamente esos límites. Aquí argumento que las intervenciones en salud diseñadas en Ciudad de Guatemala no solo se extienden a comunidades de todo el país, sino que también producen una geografía imaginada en la que los espacios urbanos se asocian con el conocimiento, la innovación y la autoridad, mientras que las comunidades indígenas mayas, predominantemente, se posicionan como receptoras de conocimiento externo. A partir del trabajo de campo etnográfico con intervenciones de nutrición y salud, demuestro que esta distinción, entre los espacios urbanos de Ciudad de Guatemala y las comunidades indígenas mayas, se desmorona repetidamente en la práctica, ya que las comunidades y los trabajadores de campo, aquellos directamente responsables de llevar a cabo las intervenciones en las comunidades, las reconfiguran y generan su propio conocimiento.[1] Sin embargo, las intervenciones en sí mismas siguen reproduciendo la misma división rural/urbana que la experiencia cotidiana desmiente.
Los antropólogos han estudiado las intervenciones sanitarias no solo como soluciones técnicas, sino como proyectos sociopolíticos que configuran las relaciones de poder, conocimiento y gobernanza (Yates-Doerr et al. 2023). Los estudios sobre salud global han examinado cómo las intervenciones trascienden las fronteras nacionales, cómo se traduce la evidencia en práctica, cómo las comunidades negocian la experiencia biomédica, cómo los actores locales modifican los programas durante su implementación, y cómo las intervenciones perpetúan los desequilibrios de poder y reproducen los mismos problemas que pretenden resolver (p. ej., Duclos et al. 2019; Hall-Clifford 2024; Pentecost 2024; Yates-Doerr 2024). Partiendo de esta literatura, aquí atiedo a cómo las intervenciones también producen imaginarios espaciales específicos al asignar conocimientos especializados a algunos lugares y la falta de conocimiento a otros. Sostengo que las intervenciones también producen espacio al organizar una geografía del conocimiento. En lugar de simplemente desplazarse por paisajes rurales y urbanos, ayudan a constituir esas categorías al posicionar a las ciudades como lugares de especialización, al tiempo que presentan a las comunidades mayas, predominantemente indígenas, como receptoras de conocimiento externo.
La Construcción de la Ruralidad
Oficialmente, Guatemala define las áreas urbanas y rurales según el tamaño de la población y el acceso a servicios públicos, como electricidad y agua corriente (Instituto Nacional de Estadística (INE) 2019). Sin embargo, en la vida cotidiana, la ruralidad suele tener distintos significados. Se asocia estrechamente con la conexión con la tierra, en particular con el trabajo agrícola como fuente de ingresos o para complementar la alimentación familiar (McCreery 1994, 2011), así como con la pobreza y la identidad indígena maya (Carey 2005; Grandin 2000; Metz y Webb 2014), independientemente de si un lugar cumple con la definición demográfica oficial de rural o urbano. En consecuencia, lugares con electricidad, agua corriente y una clasificación urbana oficial pueden seguir siendo percibidos como “rurales” por ser predominantemente indígenas mayas.
Autorretrato del autor mientras viajaba con un trabajador de campo desde Ciudad de Guatemala hasta una comunidad donde se estaba llevando a cabo una intervención. Foto del autor.
La naturaleza social de esta clasificación me fue evidente durante el tiempo que pasé viajando desde grandes centros urbanos (Ciudad de Guatemala y otras ciudades importantes del país) a áreas urbanas y periurbanas más pequeñas, y de allí a comunidades rurales, durante mi trabajo de campo entre 2021 y 2023. Estos viajes formaban parte de intervenciones de nutrición y salud concebidas principalmente en la Ciudad de Guatemala, la capital del país, e implementadas en comunidades de todo el país para prevenir la desnutrición crónica infantil. Las intervenciones se dirigían a madres jóvenes y sus hijos menores de dos años y se centraron en el empoderamiento de las mujeres, estrategias de generación de ingresos y educación para el cambio de comportamiento individual, a menudo acompañadas de algún tipo de suplementación nutricional o alimenticia. Financiadas por empresas, las intervenciones se llevaron a cabo a través de fundaciones corporativas u oficinas de responsabilidad social corporativa. La mayoría de veces, viajé junto a trabajadores de campo con diferentes niveles jerárquicos mientras realizaban sus actividades diarias, desplazándome repetidamente entre los espacios urbanos donde se concibieron las intervenciones y las comunidades donde se implementaron. Experimentar estos movimientos de primera mano reveló que la supuesta distinción entre planificadores urbanos y beneficiarios rurales no se mantenía en la práctica. El movimiento diario expuso la inestabilidad de esta distinción. Las mismas personas de quienes se esperaba que aportaran conocimientos especializados también dependían del conocimiento local para llevar a cabo su trabajo. En lugar de ser sitios pasivos a la espera de intervención, las comunidades que visité eran espacios socialmente dinámicos donde las personas interpretaban, negociaban y transformaban las intervenciones de maneras que desafiaban los supuestos arraigados a su diseño urbano. De hecho, de acuerdo a mi experiencia algunos responsables de programas y la mayoría de los trabajadores de campo demostraban una creciente disposición a aprender de las comunidades donde trabajaban. Sin embargo, en lugar de conectar dos mundos ya existentes, las intervenciones redefinían continuamente la relación entre ellos. Como resultado, las narrativas institucionales seguían presentando la experiencia como originada en la ciudad y que se extendía hacia el exterior.
La Geografía del Conocimiento
A principios de agosto de 2022, participé en una presentación de resultados realizada en la oficina regional de una de las fundaciones corporativas donde realicé trabajo de campo. La oficina se encuentra en un municipio del occidente guatemalteco. Si bien el municipio está oficialmente clasificado como urbano, algunos miembros del personal directivo de la fundación no lo percibían como tal, ya que su población es predominantemente indígena maya. Durante la presentación, observé la expectativa de que los expertos viajaran desde la ciudad a las comunidades indígenas mayas.
Durante semanas, el personal de la oficina regional se había estado preparando para esta reunión de dos días. El personal administrativo, los trabajadores de campo y quienes desempeñaban funciones combinadas coordinaron las presentaciones, la logística y la asistencia de los participantes. Varias madres beneficiarias del programa también fueron invitadas a presentar sus experiencias junto con el personal de la fundación, mientras que los invitados especiales viajaron desde Ciudad de Guatemala para asistir.
Cuando llegué temprano la primera mañana, todo estaba listo. La sala de reuniones estaba dispuesta como una presentación, con un proyector que mostraba una diapositiva de bienvenida con el nombre de la intervención. El proyector descansaba sobre una mesa cubierta con tela azul y roja que recordaba a los textiles tradicionales mayas. Dos bocinas rodeaban la mesa, y sillas de plástico blancas estaban dispuestas en semicírculo para el público.
Poco después del mediodía, llegaron los invitados de Ciudad de Guatemala: dos altos ejecutivos de la empresa que financiaba la intervención y dos consultores contratados para apoyar la expansión del programa a otras regiones de Centroamérica. Vestidos para el clima fresco de la región con suéteres o chalecos de lana sobre camisas informales, jeans y zapatillas deportivas, saludaron al personal regional y tomaron asiento. Algunas de las madres que participaban en el programa también estaban allí; habían llegado unos minutos antes. Era la primera vez que las veía con ropa tradicional maya; en sus actividades cotidianas ellas solían usar jeans. Para esta ocasión, habían preparado cuidadosamente su apariencia, lo que demostraba la importancia que le daban al evento.
Durante esa tarde y la mañana siguiente, el personal de la fundación y las madres participantes presentaron evidencia de los logros de la intervención. En lugar de simplemente informar sobre los resultados, destacaron el conocimiento, el trabajo y el compromiso de las comunidades participantes. Como las líderes comunitarias fuertes y activas que son, las madres participantes explicaron cómo se involucran con sus comunidades para garantizar el éxito de estos programas. Por ejemplo, estas madres presentaron sus actividades y resultados a las autoridades comunitarias y a otras mujeres para que permanecieran en el programa y se beneficiaran del mismo. Los visitantes de Ciudad de Guatemala escucharon atentamente, hicieron preguntas y participaron activamente en las presentaciones.
Sala de reuniones donde se llevó a cabo la presentación de resultados. Foto del autor.
Este lugar, predominantemente indígena maya, se ha percibido como dependiente de la experiencia externa, como lo demuestra la presencia de una intervención diseñada para abordar problemas de nutrición y salud originados en la capital del país. Sin embargo, paradójicamente, los visitantes de Ciudad de Guatemala habían venido porque creían que la intervención había tenido éxito (quizás debido a la participación activa de estas madres y sus comunidades) y esperaban replicarla en otros lugares. El encuentro, por lo tanto, complejiza las suposiciones convencionales sobre la dirección de la experiencia: el conocimiento fluía en la dirección opuesta. Aun así, este cambio se produjo precisamente a través de la intervención que seguía presentando el conocimiento como algo originado en la ciudad. Por lo tanto, se mantuvo una supuesta supremacía de este conocimiento, reforzando la idea de que el conocimiento reside en los espacios urbanos, mientras que las comunidades indígenas mayas rurales se posicionan como carentes de dicho conocimiento. El conocimiento comunitario, por otro lado, se hizo visible solo porque se incorporó a la intervención y esta se evaluó desde la Ciudad de Guatemala.
Las intervenciones de salud crean espacios al asignar significado social a los lugares. Si los espacios indígenas de por sí ya se imaginan como rurales y, por lo tanto, carentes de conocimientos especializados, las intervenciones pueden presentarse como el movimiento natural del conocimiento desde la ciudad hacia las comunidades indígenas. La geografía, en este sentido, no es simplemente el escenario en el que operan las intervenciones. Más bien, las intervenciones dependen de distinciones geográficas específicas, al tiempo que reproducen y remodelan esas distinciones mediante la práctica. A través de las decisiones de financiamiento, el diseño de proyectos, los sistemas de monitoreo y evaluación, las reuniones de evaluación y las narrativas de desarrollo de capacidades, las intervenciones posicionan repetidamente a la Ciudad de Guatemala como el lugar desde donde parte el conocimiento especializado y a las comunidades indígenas como el destino al que debe llegar. Incluso después de la presentación de resultados, cuando los invitados de la capital llegaban a la oficina regional para conocer las experiencias de las comunidades y los éxitos del programa, persistía la expectativa de que las comunidades seguirían siendo principalmente receptoras de conocimiento. Cuando las comunidades, las autoridades comunitarias o las propias madres se resistían a una intervención, o a aspectos particulares de la misma, a menudo eran tachadas de ignorantes o resistentes al cambio por los trabajadores del programa. Sin embargo, esta resistencia también fue fundamental para enseñar al personal del programa que la participación de las autoridades comunitarias en las etapas de planificación podía hacer que las intervenciones fueran aceptadas más fácilmente y más efectivas dentro de las comunidades. En este sentido, las comunidades no eran simplemente receptoras pasivas de las intervenciones; sus respuestas influyeron activamente en cómo se implementaban y adaptaban los programas. Al mismo tiempo, los miembros de la comunidad reconocieron estas intervenciones como esfuerzos para mejorar la nutrición y la salud de los niños, pero también como oportunidades para fortalecer las economías familiares por medio los recursos y las actividades generadoras de ingresos que promovían los programas.
En conclusión, considerar las intervenciones de salud como productoras de espacio y geografía desplaza la atención de dónde se implementan los programas a cómo las intervenciones definen los lugares por los que se mueven. Las intervenciones reproducen la jerarquía espacial en la que se deposita la autoridad en el conocimiento urbano, por lo tanto, exigiendo la distinción entre conocimiento urbana y deficiencia rural. En lugar de simplemente trasladar la experiencia de las ciudades a las comunidades rurales, las intervenciones contribuyen a construir las ciudades como centros de conocimiento y las comunidades indígenas mayas como lugares de deficiencia. La etnografía revela la inestabilidad de esta geografía: los trabajadores de campo aprenden de las comunidades, las comunidades reformulan las intervenciones y las innovaciones locales exitosas viajan de regreso a la ciudad y de regreso. Por lo tanto, la práctica cotidiana desestabiliza continuamente estas creencias. Al reconocer estos procesos de construcción geográfica, también debemos reconocer sus implicaciones racializadas y de clase para las relaciones que crean y mantienen entre las personas y los lugares. Cuando un lugar indígena maya es caracterizado como carente de conocimiento y capacidad, su autonomía puede pasarse por alto o ignorarse con mayor facilidad, particularmente cuando se asume que el conocimiento especializado originado en la ciudad es necesario para abordar los problemas de nutrición y salud de los niños. Estas suposiciones no solo posicionan a los actores externos como poseedores de conocimientos especializados, sino que también hacen que las comunidades indígenas mayas sean más fácilmente percibidas como receptoras de la intervención en lugar de como agentes con sus propios conocimientos, prioridades y capacidades.
Esta es una traducción libre de la autora. Se respetaron todas las ideas y el contenido del post, pero la traducción no es literal.
Nota
[1] A lo largo de esta publicación, así como en el resto de mi trabajo, utilizo el término *fieldworker* (trabajador/a de campo) para referirme a lo que la literatura suele denominar *Community Health Worker* (CHW) o agente de salud comunitaria. Mi decisión se basa en la definición que estas personas hacen de su propia labor como trabajadores de campo.
Esta publicación es el tercer ensayo de una serie que examina los límites espaciales, temporales y conceptuales de la infección. Puedes leer el primer ensayo aquí y el segundo aquí.
Esta publicación fue preparada por la editora colaboradora Tayeba Batool y revisada por la editora colaboradora Sook Lin Toh.
References
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Grandin, Greg. 2000. The Blood of Guatemala: A History of Race and Nation. Duke University Press.
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Instituto Nacional de Estadística (INE). 2019. “Censos Nacionales XII de Población y VII de Habitación 2018. Glosario.” https://censo2018.ine.gob.gt/documentacion.
McCreery, David. 1994. Rural Guatemala, 1760-1940. Stanford University Press.
McCreery, David. 2011. “Land, Labor, and Community.” In The Guatemala Reader:History, Culture, Politics, edited by Elizabeth Oglesby, Deborah T. Levenson, and Greg Grandin. Duke University Press. https://doi.org/https://doi.org/10.1215/9780822394679-023.
Metz, Brent E., and Meghan Farley Webb. 2014. “Historical Sediments of Competing Gender Models in Indigenous Guatemala.” In Masculinities in a Global Era, edited by Joseph Gelfer. Springer. https://doi.org/10.1007/978-1-4614-6931-5_11.
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Yates-Doerr, Emily, Lauren Carruth, Gideon Lasco, and Rosario García-Meza. 2023. “Global Health Interventions: The Military, the Magic Bullet, the Deterministic Model—and Intervention Otherwise.” Annual Review of Anthropology 52 (1): 187–204. https://doi.org/10.1146/annurev-anthro-041520-093024.
